關(guān)于化建職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)政策通知
化建職工：
公司自2012年7月起正式加入楊凌示范區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)就加入醫(yī)保后相關(guān)政策實(shí)施辦法及所需提供的報(bào)銷資料通知大家，請廣大職工互相宣傳，按通知要求準(zhǔn)備齊全資料，以避免報(bào)銷時(shí)因手續(xù)不全給大家?guī)淼牟槐恪?/SPAN>
一、統(tǒng)籌范圍、支付范圍及醫(yī)保待遇
1、統(tǒng)籌范圍：公司在冊正式職工、退休人員。
2、支付范圍：
個(gè)人賬戶用于門診發(fā)生的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；住院治療及門診緊急搶救特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用；門診或住院期間進(jìn)行特檢特治應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，最高支付限額以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金主要用于支付住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)用。
門診特殊疾?。圆。┓N類：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；4.糖尿??；5.原發(fā)性高血壓??；6.多耐藥肺結(jié)核；7. 精神分裂癥；8.肝硬化（失代償期）；9.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病；10.慢性再生障礙性貧血；11. 腦梗塞后遺癥；12. 腦出血后遺癥；13. 慢性活動(dòng)性肝炎；14. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；15. 白血病。
3、醫(yī)保待遇
個(gè)人賬戶支付范圍：可用于個(gè)人支付門診醫(yī)療費(fèi)用、住院自付費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品。
住 院：
⑴統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（每次住院需先扣除的自付費(fèi)用）
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三級醫(yī)院 |
850 |
650 |
400 |
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二級醫(yī)院 |
450 |
300 |
200 |
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一級醫(yī)院 |
300 |
200 |
100 |
⑵ 報(bào)銷比例：
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三級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
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在職 |
84% |
86% |
88% |
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退休 |
86% |
88% |
90% |
⑶ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年8萬元，超過基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過大病統(tǒng)籌基金解決。醫(yī)療費(fèi)用在8萬-20萬（含）以內(nèi)部分，大病統(tǒng)籌支付90%。
二、參保人員就醫(yī)須知
1、門診
(1)在楊凌定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥程序：參保職工可持個(gè)人醫(yī)?？ê蜕矸葑C直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療或購藥，不需要到示范區(qū)社保中心進(jìn)行審批和登記。
(2)在楊凌地區(qū)以外就醫(yī)、購藥程序：參保職工因公出差原因在楊凌以外居住期間生病的，如需門診治療或購藥，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店。費(fèi)用由參保職工先墊付，返回后提供完整的資料（購藥發(fā)票、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方、檢查報(bào)告單、個(gè)人醫(yī)?？?、身份證等）審核報(bào)銷。年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用或購藥費(fèi)用可按月或按季合并報(bào)銷，但最晚不得超過下一年度1月1日。參保職工年終個(gè)人醫(yī)?？ㄈ缬薪Y(jié)余，經(jīng)核實(shí)后，轉(zhuǎn)入下一年度個(gè)人醫(yī)?？ɡ^續(xù)使用。
2、住院
(1)參保職工在楊凌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)攜帶本人身份證和個(gè)人醫(yī)保卡直接到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院手續(xù)，應(yīng)由參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由職工個(gè)人與醫(yī)院結(jié)清；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院掛賬，示范區(qū)社保中心統(tǒng)一結(jié)算。參保職工如因病情和治療確需在楊凌以外進(jìn)行檢查或住院治療的，應(yīng)先在楊凌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，然后到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門認(rèn)定的縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。緊急搶救情況應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)及時(shí)告職工醫(yī)院。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人先期墊支，治療結(jié)束后提供完整資料報(bào)銷。
(2)參保職工因公出差在楊凌以外居住期間生病的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷時(shí)需提供完整資料（同轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所需資料）及所在分公司開具的出差期間診治證明。
3、違規(guī)處理
參保人員有以下行為：冒用他人參保證件就醫(yī)或?qū)⒈救说膮⒈ＷC件借給他人使用的；篡改診療憑證騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。示范區(qū)醫(yī)保中心對違規(guī)騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金處兩倍罰款，并給予停止一年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格的處罰。
三、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用辦理流程：
1、個(gè)人賬戶支付：需本人帶醫(yī)?？吧矸葑C到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療或購藥。楊凌以外人員持正式有效票據(jù)在職工醫(yī)院沖卡兌現(xiàn)。
2、住 院 報(bào) 銷：⑴醫(yī)保IC卡；⑵住院正式有效發(fā)票；⑶診斷證明書；⑷住院費(fèi)用清單（每頁加蓋公章）；⑸住院病歷復(fù)印件（住院病案首頁、住院證加蓋公章，每頁騎縫章）；⑺轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表（只針對離開已指定的定點(diǎn)醫(yī)院治療，提供轉(zhuǎn)院前治療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請）；⑻醫(yī)院等級證明及當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明（外地就醫(yī)提供）。
3、生育保險(xiǎn)報(bào)銷所需資料（只報(bào)銷在冊職工，家屬不報(bào)）：
申請資料：⑴生育保險(xiǎn)實(shí)施申請表：填前4行，需單位蓋章。（楊凌示范區(qū)公眾信息網(wǎng)自行打印表格）；⑵夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、懷孕診斷證明（B超診斷證明）的復(fù)印件各一份。；⑶計(jì)劃生育指標(biāo)準(zhǔn)生證（一胎生育登記表），女方計(jì)劃生育辦開；⑷外地生育需單位開具證明。
報(bào)銷時(shí)提供資料：⑴住院正式有效發(fā)票；⑵診斷證明書；⑶住院費(fèi)用清單（加蓋公章）⑷住院資料；⑸住院病歷復(fù)印件（住院病案首頁、住院證蓋章）⑹門診檢查中：孕產(chǎn)檢的檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)（檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)的門診發(fā)票需附檢查和化驗(yàn)的報(bào)告單）。
注：新生兒發(fā)生的一切費(fèi)用不報(bào)。
4、工傷報(bào)銷：由相關(guān)部門認(rèn)定后，交由職工醫(yī)院報(bào)銷，具體事由請?jiān)儐柟举|(zhì)安部。
四、住院報(bào)銷說明
各基地職工只能在各分公司所在地的楊凌示范區(qū)醫(yī)保辦指定的外地醫(yī)院就醫(yī)，如在非指定醫(yī)院就醫(yī)，符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)療費(fèi)用按比區(qū)內(nèi)就醫(yī)低10%的比例報(bào)銷。
指定醫(yī)院如下：
楊凌基地： ⑴ 化建職工醫(yī)院 ⑵ 楊凌示范區(qū)醫(yī)院（二級）
興平基地： ⑴ 興平市中心人民醫(yī)院 (二級)
茂陵基地、咸陽：⑴中鐵二十局中心醫(yī)院 (二級)
⑵陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (三級)
⑶ 陜西省核工業(yè)215醫(yī)院 (三級)
西安基地： ⑴ 西安長安醫(yī)院 (三級)
⑵ 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(唐都醫(yī)院) (三級)
⑶ 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 (三級)
職工醫(yī)院
2012年11月28日
